[Información Técnica sobre el TDAH revisada el 10 de agosto de 2006]
(esta actualización invalida el documento previo)
Autores: E. Manuel García Pérez y Ángela Magaz
Psicólogos Consultores del Grupo ALBOR-COHS
Durante los últimos años, el niño con Déficit de Atención con Hiperactividad ha venido siendo identificado como tal siguiendo lo que se conoce como “Criterios Diagnósticos”.
Obviamente, cualquier trastorno de salud física o de comportamiento puede y debe “clasificarse” y caracterizarse para obtener una denominación que permita a todos los profesionales comunicarse entre sí de una manera clara, sencilla, rápida y eficaz. Esto requiere obtener un conocimiento adecuado de los indicadores de cualquiera de los trastornos que supongan una diferencia significativa respecto de la situación de salud física o de comportamiento adaptativo.
En la investigación médica y conductual, lo más razonable parece comenzar por la elaboración de un modelo conceptual que permita explicar la naturaleza del trastorno: su causa o causas posibles, su evolución y, en general, la aparición de cada una de sus manifestaciones bioquímicas o comportamentales, en una relación causa-efecto.
A partir del diseño de tal modelo conceptual, se clarifican notablemente todas las variaciones individuales y contextuales en que se puede manifestar cualquier enfermedad o trastorno, favoreciéndose el diagnóstico precoz, la diferenciación con otros problemas y el diseño de planes de intervención o terapias eficaces.
En el caso del TxDAH, resulta sorprendente la actitud (persistente a través de los años) de la APA, que parece insistir en que los profesionales identifiquen a los sujetos con este problema, siguiendo criterios estadísticos. Esto significa lo siguiente: como parece haberse observado que en los casos que denominamos TxDAH se manifiestan unos indicadores conductuales concretos, se elabora una lista de estos indicadores, se ordenan por frecuencia observada y ... ya se puede indicar a Padres y Maestros que su hijo o alumno es “estadísticamente TxDAH”.
Esto y no otra cosa es, a nuestro entender, el DSM-IV, en lo que hace referencia a los criterios diagnósticos sugeridos para identificar sujetos con TxDAH. Curiosamente, este método de diagnóstico, similar al propuesto por la Organización Mundial de la Salud, no coincide en lo esencial con su ”homólogo” CIE-10.
En ambos casos, en nuestra opinión, con sutiles y muy importantes diferencias entre sí, se omite un modelo conceptual que explique el trastorno. Sencillamente, se observa al sujeto (sus manifestaciones conductuales) y se propone el diagnóstico siempre que se presenten unos u otros indicadores del mismo.
Así, no resulta sorprendente que se haga necesaria la distinción entre grupos de sujetos que presentan unos u otros indicadores conductuales con mayor o menor intensidad o frecuencia y se “subclasifique” a los niños y adolescentes (más frecuentemente a éstos últimos) en subtipos clínicos.Lógico, a falta de un modelo congruente sobre el trastorno, así como de evidencias empíricas indiscutibles de alguna diferencia orgánica o funcional, específica de este trastorno (o “condición biológica minoritaria”), el desarrollo de cada niño en un entorno social: familiar y escolar, diferente, que le proporciona unas experiencias de aprendizaje diferentes, lo lleva a atenuar algunos indicadores y a incrementar otros, apareciendo los diversos subtipos clínicos que ahora conocemos y que recientemente se han modificado por la misma organización que los propuso (DSM-IV Text Revision, 2000)
Por otra parte, el empleo de los diversos subtipos (predominantemente impulsivo-hiperactivo”, “predominantemente desatento” y “combinado”) NO HA SERVIDO para establecer pautas terapéuticas específicas y diferentes, sólo para justificar en muchos casos, la prescripción de fármacos diferentes. En cuanto a la intervención psicopedagógica, las diferencias han sido menores aún, ya que, prácticamente todos los niños identificados como TxDAH, fuera cual fuera el “subtipo” han recibido el mismo “tratamiento” (más asociado a la “escuela psicológica” de su terapeuta que a la característica de su problema).
En nuestra opinión, establecida en base a la experiencia profesional y a la reflexión sobre el TxDAH, hemos llegado a considerar mucho más fiable y válida la clasificación y los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS, CIE-10) que los planteamientos de la APA.
Basándonos en un modelo conceptual. No sólo con diferencias en el orden o lugar en el que se consideran los factores.
En función de esta decisión conceptual, desarrollamos nuestra actuación profesional considerando, respecto del TxDAH, que es necesario distinguir entre tres fases de evaluación-diagnóstico. A saber:
DETECCIÓN (Fase Inicial)
Procedimiento para poner de manifiesto quienes, de entre la población de niños y niñas, entre 4 y 8 años de edad, pueden presentar la condición o característica biológica que denominamos DAH. Presentan algunos de los comportamientos que podrían explicarse por el TxDAH
Esta Detección no permite todavía conocer quiénes presentan TxDAH, pero todos los niños con TxDAH están incluidos en el grupo de detectados, y a ellos se les añaden otros niños con comportamientos similares.
La Detección puede realizarse en la Consulta de Atención Primaria y en los Centros Educativos de Educación Infantil y Primaria, utilizando instrumentos y métodos de “exploración” de niños con Problemas de comportamiento o de aprendizaje.
IDENTIFICACIÓN (Fase Intermedia)
Procedimiento para poner de manifiesto quienes, de entre la población de niños y niñas detectados previamente como posibles TxDAH, manifiestan de manera clara e inequívoca las características específicas de este trastorno.
En esta fase quedan excluidos aquellos sujetos que pueden presentar algunos indicadores comunes con el TxDAH, pero que no pueden considerarle como tales debido a la ausencia de indicadores necesarios o a la presencia de indicadores que corresponden a otro trastorno.
La Identificación o Diagnóstico debe realizarse con un instrumento-método que permita asegurar (con un nivel de confianza adecuado) tanto la presencia del TxDAH, como su ausencia.
Si la Identificación se lleva a cabo con un instrumento (o método) cuyo margen de error permite la identificación como DAH a quienes no lo son, (criterios DSM-IV, Escalas de Conners y derivadas, ....) se está cometiendo un error de diagnóstico, que proporcionará al sujeto un tratamiento farmacológico inadecuado y le privará del tratamiento, médico o psicopedagógico, que verdaderamente necesita.
Por el contrario, si la Identificación se lleva a cabo con un instrumento (o método) cuyo margen de error no permite la identificación como DAH de quienes sí lo son, se está cometiendo un error de diagnóstico más grave aún, ya que el sujeto queda privado de recibir la ayuda, médica y psicopedagógica, imprescindible para la mejora de su situación individual y contextual.
VALORACIÓN (Fase Final)
Procedimiento que se inicia tras la Identificación de un niño como TxDAH y consiste en la obtención de información sobre características relevantes y pertinentes para el Diseño de un Plan de Tratamiento.
La Valoración Médica incluye pruebas neurológicas, fisiológicas,...., con cuyos resultados el profesional (Neurólogo, Pediatra, Psiquiatra, NeuroPsiquiatra,...) diseña un plan de tratamiento farmacológico.
La Valoración PsicoPedagógica incluye pruebas de aptitudes-capacidades (inteligencia lógica, atención sostenida y calidad atencional, estilo impulsivo-reflexivo, .....), habilidades curriculares (lenguaje oral, comprensión lectora, cálculo aritmético,....), actitudes, valores y destrezas sociales (estilo cognitivo de interacción social, niveles de adaptación, hábitos sociales, fluidez, flexibilidad y amplitud de pensamiento,....). Además, la valoración del individuo se complementa con información sobre su entorno familiar y escolar. Se recogen y analizan datos sobre el estilo educativo de los padres, los hábitos de comportamiento de éstos, sus hermanos y otros familiares próximos, sus compañeros de colegio y sus profesores.
De este modo, el especialista puede diseñar un Plan de Tratamiento Integral, que incluye Entrenamientos específicos (Habilidades Cognitivas, Habilidades Sociales, de Razonamiento, Entrenamiento Atencional, etc...I y Asesoramiento a Padres y Educadores. Siempre con el objetivo de reducir o eliminar los factores de riesgo para el desarrollo de los niños con DAH e implementar o aumentar los factores protectores, del individuo y de su entorno social.
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